妊
娠
届
出
書
南 総市長 届出年 日 年 日
届出人 本人 続柄
ふ
妊婦氏
妊婦 個人番号
□マイ ンバーカー □個人番号通知カー ☐運転免許証
☐健康保険証
生年 日
S.H
電話番号
自宅 携 住民登録
あ
南 総市
住民登録 居住地 異 場合 記入く い 居住地：
医師又 助産師 診断 け
初診年 日 Ｈ 妊婦健診施設
医師
妊娠週数 現 妊娠 週
娩予 日 Ｈ
*不 明 場 合 最 終 経 初 日
Ｈ
娩予 施設
県内 県外 未
胸部 レント ン検査 １年以内 け け い い
血液検査 肝炎 性病検査等 け け い い
先 無
☐県外
予 人 記入く い
住 様方 時期
無 未
妊婦 状況 い
結婚年齢 結婚 い い人 入籍予 あ 未
家族構成
氏 年齢 続柄 職業 健康状態 備考
夫･ﾊﾟｰ ｰ
職業
☐会社員 ☐公務員 ☐団体職員 ☐自営業 ☐ ト ☐主婦 ☐学生 ☐そ
事内容 勤務地 市町村
育児休暇 得 ： 産前 週 産後 ８週 育児休暇
体格 身長 ｃｍ 妊娠前 体 ｋｇ 現 体 ｋｇ
既往 現病
無 心臓病 腎臓病 高血 糖尿病 肝炎 貧血
そ い 頃 頃
期 診 無 無 内服 無 無 医療機関 ：
心理的 問題 カウンセラ 心療内科医師 相談 あ
？ い いいえ
母子手帳番号 NO
別冊 NO
赤 医療案内手帳 NO
番号
妊娠 出産
初産 経産 現 子 人数 人
不妊治療 経験 あ あ い
Ｈ 年
あ 年齢 妊娠：正常 流産 人工妊娠中絶 死産
出産： ｇ 胎 週
正常 帝王 開 そ
Ｈ 年
妊娠：正常 流産 人工妊娠中絶 死産
出産： ｇ 胎 週
正常 帝王 開 そ
Ｈ 年
妊娠：正常 流産 人工妊娠中絶 死産
出産： ｇ 胎 週
正常 帝王 開 そ
妊 娠 後
体調
良い あ 良く い
わ 出血 く 高血 尿蛋白 尿糖 体 変化 ｋｇ増 減
妊婦健診 医師 指摘 事項
阻 入院 入院 い 体 増加 貧血 妊娠高血 症候群
現 あ 吸い ：吸う １日 本 妊娠 吸わ い
現 夫 ﾊﾟｰ ｰ 居家族 タ 吸い ：吸う 吸わ い
職場 動喫煙 機会 あ ：あ い
食習慣 酒
規則正 く食事 い ： い いいえ 理由： わ 習慣 い
現 酒 飲 ： い 週 回 １回量 妊娠 飲 い
アン ト
■妊娠 知 時 気持 教え く い
う 予想外 う 予想外 戸惑 困
何 思わ い そ
■現 困 い い 不安 あ
あ
■妊娠 娩 育児 い 相談 人 い
い い い 夫 両親 実 義理 友人 そ
■育児 協力 く 人 い
い い い 夫 両親 実 義理 友人 そ
■家事 協力 く 人 い
い い い 夫 両親 実 義理 友人 そ
■あ 自身 子 頃 愛情 け 育 いう実感 あ
あ くあ あ い い
■親子 教室 両親学級 開催 案内 送付 い 可能 不可
災害時 対応 い
災害時 対応 安否確認 避難支援等 必要 応 避難支援等関係者 個人情
報 提供 意 い いいえ 署
妊娠 出産 い 育児 方 自 体
事 経済的
夫婦 ﾊﾟｰ ｰ 関係 家族関係 護
